单位

截至目前累计情况

缴纳特

殊团费

元

团员青

年捐款

元

团组织募集资金

元

捐物

件

价值

元

主要物

品类别

本单位派出救援队

支（批）

救援人员共计

人

救援队

名称

所在灾

区位置

从事何种工作

目前仍在灾区

工作的人数

人

本单位在京灾区困难青少年

人

其中团员人数

人

有亲人身故或遭受重大财产损失或人员伤病人数

人

结对帮

扶情况

对

发放帮

扶资金

元

主要帮扶措施

目前主要

工作情况

（主要工作举措及相关数据）

本单位团员青年及在灾区工作人员的主要事迹

（可另附纸张）

近日主要

工作计划

其他需要

上报的信息

填表人

联系电话

姓 名

性 别

户籍所在地

出生日期

入团时间

来京时间

（流动团员填写）

所在单位

家庭地址

组织关系

所在支部名称

流入地团组织

名称

（流动团员填写）

个人或家庭

困难情况

已享受补助

形式和金额

基层团组织

意见

（盖章）

年 月 日

区县局级单位

团委意见

（盖章）

年 月 日

北京市特殊困难团员帮扶工作小组办公室 意见

（盖章）

年 月 日

北京市特殊困难团员帮扶工作小组意见

（签字）

年 月 日