姓    名

性    别

户籍所在地

出生日期

入团时间

来京时间

（流动团员填写）

所在单位

家庭地址

组织关系

所在支部名称

流入地团组织

名称

（流动团员填写）

个人或家庭

困难情况

已享受补助

形式和金额

基层团组织

意见

                                  （盖章）

                                   年    月    日

区县局级单位

团委意见

（盖章）

                                   年    月    日

北京市特殊困难团员帮扶工作小组办公室              意见

（盖章）

                                     年    月    日

北京市特殊困难团员帮扶工作小组意见

（签字）

                                     年    月    日